FORM PENDAFATARAN SISWA BARU

MAK DARUL HIKMAH PURWAKARTA

TAHUN AJARAN 2025/2026

Jl. Raya Sadang Subang Km 12, Kp. Cikopo RT 004 RW 001 Desa Karyamekar Kec. Cibatu Kab. Purwakarta Provinsi Jawa Barat Kode Pos: 41183. e-mail: ma.darulhikmah93@gmail.com

Nama Lengkap (Sesuai Ijazah)

NISN

Apakah Mau Tinggal Di Pesantren?

IYA TIDAK

Jenis Kelamin

Laki-Laki Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

NIK Siswa

Nomor Kartu Keluarga

No. HP/WA

E-Mail

Agama

Hobi

Cita-Cita

Jumlah Saudara

Anak Keberapa

Status Dalam Keluarga

Anak Kandung Anak Asuh

Alamat

Prestasi yang Pernah diraih

Nama Asal Sekolah

Nomor Pokok Sekolah (NPSN)

Alamat Sekolah

Bantuan Yang Pernah Diperoleh

Nama Ayah Kandung

Nomor NIK Ayah

Tempat Lahir Ayah

Tanggal Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

No. HP/WA Ayah

Keterangan Ayah Kandung

Hidup Meninggal

Nama Ibu Kandung

Nomor NIK Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Pendidikan Ibu

No. HP/WA Ibu

Keterangan Ibu Kandung

Hidup Meninggal

Penghasilan Orang Tua

Pas Foto 3x4 (Background Merah)

Fotocopy Kartu NISN

Fotocopy Kartu Keluarga

Fotocopy Akta Lahir

Fotocopy KTP Orang Tua

Surat Keterangan Lulus

Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah/Madrasah

Kartu KIP/KPS/PKH bagi yang punya

Pernyataan Calon Siswa Baru

Saya telah mengisi form pendaftaran ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan ataupun tekanan dari pihak lain

Dengan mengisi form pendaftaran ini saya, secara sadar saya menyatakan SIAP menjadi SISWA BARU di jenjang pendidikan yang saya pilih di atas